张锡纯(1860年-1933年)是我国近代著名中医学家,他集毕生医疗实践之经验著《医学衷中参西录》,内容丰富,在学术上有许多独到见解,对临床用药具有极高的指导价值。书中多处用到山萸肉一味,使用方法别具一格,发挥甚多,疗效显著。笔者对张氏应用山萸肉治脱证经验进行了总结,对其应用特色归结如下。

张锡纯(1860-1933),字寿甫,近代中医学家、教育家,著有《医学衷中参西录》(以下简称《衷中录》)。他学术上不落前人窠臼,善治疑难危重病证,尤精于调理冲气。笔者兹就其调理冲气之论,略抒己见。

脱证从肝论治

冲气上逆之说,出于仲景。张锡纯经多年临床体验,认为“冲气上逆之病甚多,而医者识其病者甚少”。且谓即有识其病者,因未洞悉病因,其治亦不尽合辙。遂撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文,为时医指点迷津。

张氏论述脱证病机,独责之于肝。认为:“夫暴脱之证,其所脱者元气也。”“凡人元气之脱,皆脱在肝。故人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也。”对于元气之说,张氏再细分为上、下、外脱三类,认为:“今但即脉以论,如此证脉若水上浮麻,此上脱之证也。若系下脱其脉即沉细欲无矣。且元气上脱下脱之外,又有所谓外脱者,周身汗出不止者是也。”

冲脉属奇经八脉之一,乃气血汇聚之所。张氏据《临证指南医案·崩漏》某案语,加以充实。谓“人之血海,其名曰冲,为气血汇聚之所,上隶于胃阳明经,下连于肾少阴经。有任脉为之担任,督脉为之督摄,带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护,共为奇经八脉。”男女均有,主生殖发育。

对于脱证的治疗,张氏主张从肝论治,运用补肝敛肝之法,临床擅用山茱萸,对其救逆固脱之功最为推崇,认为“萸肉既能敛汗,又善补肝,是以肝虚极而元气将脱者服之最效。”且其救脱之功“较参、术、芪不更胜哉。”“盖萸肉之性,不独补肝也,凡人身之阴阳气血将散者,皆能敛之。故救脱之药,当以萸肉为第一”,而“参、术、芪诸药皆补助后天气化之品,故救元气之将脱,但服补气药不足恃。”在临证时,多重用山茱萸以挽脱势,甚至仅用山茱萸一味,浓煎顿服以敛肝固脱。

张氏所论冲气,除女科“五冲汤”外,其余多散见于内外中风、喘息、吐衄诸门。究其病因多因虚所致。按“冲脉隶于阳明”之理,大意为冲气上冲,胃腑之气亦失其下行之常,或转而上逆,见腹胀、嗳气、呃逆诸证。还指出“冲气上冲之证,固由于肾脏之虚,亦多由肝气恣横”。

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观《衷中录》“加味麦门冬汤”之跋语:指出少阴肾虚与阳明胃虚,其气化皆不能下行以收摄镇安冲气,则冲气易于上干。因冲气为病涉及多个脏器,其性质有寒热虚实之殊,故张氏治冲有理冲、安冲、固冲、温冲诸法。今仅浅论镇冲、降冲、敛冲者,因冲气为病多涉及肝、胃、肾,与唐容川“治阳明即治冲也”、“治肝即是治冲”、“安肾气即是安冲”之说基本吻合。

上脱
临证创用参赭镇气汤治疗“阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势”之上脱。方中人参补虚极之气,代赭石重镇,挽回将脱之元气,苏子降气,山药、白芍滋补肝肾之阴,山茱萸、芡实、龙骨、牡砺酸敛收涩,固涩元气。

镇冲

下脱
临证创急救回阳汤治疗“霍乱吐泻已极,精神昏昏,气息奄奄,至危之侯”之下脱,方中重用人参以回阳,山药、白芍以滋阴,山茱萸“以敛肝气之脱,炙甘草以和中气之漓”,代赭石能止呕吐,“助心气下降”,山药“又能温固下焦,滋补真阴”,“以回肾气之下趋”,朱砂“直人心以解毒”,童便“使毒气从尿道泻出”,“又能启发肾中之阳上达”。此汤为回阳之剂,实则交心肾和阴阳之剂也。

镇冲者,镇肝阳之有余,以平冲逆之气。肝属风木之脏,体阴而用阳,具冲和条达之性,既疏泄无形之气,又贮藏有形之血,忌抑遏而喜疏泄。然须肾水阴血以濡养,方使刚劲之质为柔和之体。若肝阴肝血亏损,或肾阴不足,木少濡涵,复加肺气不降,均可导致冲气上冲之证。肾主闭藏,亦主翕纳,原以统摄下焦气化使之息息归根。

上下皆脱
临证创用既济汤治疗“大病后阴阳不相维系。阳欲上脱,或喘逆,或自汗,或目睛上窜,或心中摇摇如悬旌;阴欲下脱,或失精,或小便不禁,或大便滑泻”之上下皆脱,“重用熟地、山药以峻补真阴,俾阴足自能潜阳”,附子辛热,“同芍药之苦降,自能引浮越之元阳下归其宅”,“萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之,俾其阴阳固结,不但元阳不复上脱,而真阴亦永下不脱矣。”

张锡纯认为“冲气上冲固由于肾脏之虚,亦多因肝气恣横。”且因“乙癸同源”,肝阳亢者肾阴必虚。阳亢者,所谓“肝阳吸其肾阴,”从而加重“肾虚不摄,冲气上冲”之病理。更有素体虚弱,见阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势者,其治亟宜镇冲。

外脱
临证常用来复汤治疗“寒热外感诸证,大病瘥后不能自复,寒热往来,虚汗淋漓;或但热不寒,汗出而热解,须臾又热又汗,目睛上窜,势危欲脱;或喘逆,复解或怔忡,或气虚不足以息”之外脱,方中重用山茱萸,辅以芍药,酸敛补肝以固脱,佐以龙骨、牡蛎收摄元气而止汗,共回元气。临证用法讲究

如《衷中录》有参赭镇气汤,功能降冲逆之气,挽将脱之元阳。主治“肾虚不摄,冲气上冲,致胃气不降”之证。方中以人参之补,配伍压力最胜之赭石,且借其下行之力,挽回将脱之元气,以镇安奠定之,亦“旋复代赭石汤之义”。复以山茱萸、芡实、山药等酸涩之品以敛固下元,使冲气归宅。

张氏用山茱萸治疗脱证每每用至二两以上,如其所言,“得一救脱之圣药”,“即山茱萸一味大剂煎服也”。在选药上注明“生用且干净去核者”,“用时务须将核去净”,因“其核与肉之性相反”,“山茱萸之核不可入药,以其能令小便不利也”,“用药房酒浸蒸黑用之,其敛肝固气之力顿减矣”等相关记载。

若肺气不降,肾气不摄,冲气胃气又复上逆,“使脏腑之气化皆上升太过”,致血随气逆升,此时亟宜予镇肝熄风汤。方中重用牛膝折其亢阳,引血下行;合龙骨、牡蛎平肝潜阳,此四者共为急则治标之法。复佐龟板、白芍、元参、天冬等滋阴补肾以济之,使阳不亢而肝风自熄。方中龟板、牡蛎、赭石天冬、元参等,寓“介类潜阳,重镇理怯,酸甘化液,厚味滋阴”,治营液重虚,风阳上冲之意。

此外,其应用山茱萸的经验还体现在“四卷曲直汤用以治肢体疼痛,为其酸味能敛。二卷中补络补管汤,用以治咳血吐血,再合以来复汤重用之,最善救脱敛汗,则山茱萸功用之妙,真令人不可思议矣”等方面,可见,张锡纯应用山萸肉达到了出神入化的地步。

肝性刚愎,喜条达而恶抑遏,纯用镇压,或激发其反动之力,故加茵陈、麦芽、川楝疏泄肝气,“以将顺肝木之气。”此乃镇肝潜阳并用,滋阴疏肝兼投,标本齐治之良方,至今仍为医界所常用。张氏于《论脑充血可预防》文中,所附之“建瓴汤”,与该方大体相同,可参阅。

张锡纯运用山茱萸肉治疗脱证的经验堪称独到,如《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》中验案:“病因:一少年,素伤烟色,又因感冒风寒,医者用表散药数剂治愈。”“证候:间日忽变身冷汗,心怔忡异常,自言气息将断。诊其脉浮弱无根,左右皆然。愚曰:此证虽危易治,得萸肉数两,可保无虞。”“处方:时当霖雨,药房隔五里许,遣快骑冒雨急取萸肉四两,人参五钱,先用萸肉二两。效果:煎数沸急服之,心定汗止,气亦接续,又将人参切做小块,用所余萸肉,煎浓汤送下,病若失。”由此可知“山萸肉救脱之功,实远胜人参。”中国中医报
□ 张文风 粟栗 苏鑫 长春中医药大学

降冲

气是构成人体和维持生命的基本物质之一,且运行不息,即王孟英“夫人气以成形耳,法天行健,本无一息之停”之说。气的运动形式甚多,张氏据《内经》“升降出入,无器不有”之旨,认为升降出入,关系到人之生长壮老己。因而根据该观点以调气。气虽有宗气、中气、元气、大气多种,张氏独取冲气者。因冲为奇经八脉之一,上隶于阳明胃经。阳明胃气以息息下行为顺,其所以不下降而上逆呕吐者,皆由于肝气冲逆,阻胃之降而然也。胃气失洚,冲气上冲,久之兼证歧出,可致呕吐、呃逆及吐血、衄血等病证,治宜降冲。

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